看護記録
今回の状態と実施内容を残す
本人の訴え、バイタル、観察所見、処置、反応、連絡内容を一回の訪問記録として整理します。
ある訪問看護師の一日
処置は的確に。記録と報告は、車を出す前に。
1件ごとに完結させるので、事業所へ戻ってから一日分を思い出す必要がありません。
訪問前
前回の記録と指示内容を確認
移動の合間に前回の看護記録と主治医からの指示を見直し、今回の訪問で確認すべき項目を絞ります。
訪問先
利用者を選び、処置に集中する
到着したらまず利用者を選択。バイタルや処置内容はあとで話せばよいので、この時間は処置と観察に専念します。
訪問直後・車内
観察したことを話すだけ
車に戻ったら、バイタル・処置内容・本人の様子をそのまま話します。記憶が新しいうちに、看護記録の下書きが出来上がります。
次の訪問前
下書きを確認してから次へ
氏名・時刻・数値に誤りがないかを確認します。次の利用者の情報と混ざる前に、この一手間だけ挟みます。
事業所・月末
主治医への報告と指示書依頼へ
同じ記録から主治医向け報告書の下書きを作成。指示書の依頼が必要なときも、記録から要点を抽出してワンタップで依頼文にします。
現場で起きていること
処置は的確でも、記録と報告に追われている。
バイタルや処置内容を、訪問後にまとめて記録に入力している
看護記録の内容をもとに、主治医向けの報告書をあらためて作成している
医療用語を使った文章を、限られた時間の中で正確にまとめる必要がある
複数件の訪問をこなす中で、記録・報告作業が後ろ倒しになりやすい
使い分け
1回の観察を、目的の違う4つの文書へ
訪問時の観察は同じでも、看護記録・SOAP・経過比較・指示書依頼では役割が異なります。最初に文書の目的を選ぶことで、情報の並べ方を変えます。
SOAP
判断に至る材料を分ける
主観・客観・評価・計画を分け、観察事実と看護師の評価が混ざらない下書きにします。
経過比較
複数時点の変化を追う
対象期間を決め、症状やADL、バイタルなどの変化を時系列で整理します。
指示書依頼
医師へ依頼する要点を整える
利用者情報、依頼理由、希望開始日など、依頼文に必要な項目を記録から抽出します。
仕事の変わり方
処置内容を話すだけで、記録と報告書の下書きに
訪問看護×AIを使うと、訪問先でバイタルや処置内容を話すだけで看護記録の下書きが作成され、そこから主治医向け報告書の下書きまで続けて作成できます。
これまで
KOTOSAQを使うと
これまで
訪問後にまとめてバイタル・処置内容を記録している
KOTOSAQを使うと
訪問先で話すだけで、看護記録の下書きがその場でできる
これまで
看護記録をもとに主治医向け報告書を別途作成している
KOTOSAQを使うと
看護記録の内容から、主治医向け報告書の下書きも作成できる
これまで
訪問看護指示書の依頼文を、言い回しを考えながら一から作成している
KOTOSAQを使うと
記録をもとに「指示書依頼」を選ぶだけで、依頼文をAIがワンタップで作成する
看護記録から医療機関への報告まで
まず任せられる仕事
バイタル・処置から看護記録を作成
話した内容を、観察・処置・反応が伝わる看護記録に整えます。
主治医向け報告書も作成
看護記録から、主治医やケアマネ向けの報告書を下書きします。
訪問看護指示書の依頼文を作成
記録から必要項目を抽出し、医師への依頼文に整えます。
経過比較で状態変化を整理
期間内の記録を比較し、症状やADLの変化をまとめます。
既存の訪問看護システムと併用
確認した下書きを、いつもの記録システムへ貼り付けられます。
KOTOSAQが作成する記録・報告書は下書きです。氏名、日時、数値、対応内容をスタッフが確認し、必要な修正をしてからご使用ください。事実確認や専門職の判断の代替にはなりません。
導入前の確認
よくある質問
医療用語を使った記録にも対応していますか？
対応しています。訪問看護の現場で使われる医療用語や表現を踏まえた記録・報告書の下書きを作成します。
主治医への報告書もこれだけで作れますか？
看護記録の内容をもとに、主治医向けの報告書の下書きを作成できます。最終的な内容の確認・調整は看護師の判断で行っていただきます。
訪問看護ステーション全体での導入は可能ですか？
可能です。複数のスタッフ・拠点での運用についても導入相談でご案内しています。
